KI i journalføring: ansvar, kontrol og dokumentation for tandlæger

KI-baserede funktioner anvendes i stigende grad i og omkring journalføring – som tale-til-tekst, opsummeringer, tekstforslag og automatiske “udfyldninger” baseret på tidligere noter. For mange klinikker fremstår dette som en effektivisering af dokumentationsarbejdet.

Samtidig er journalen en kerne i sundhedshjælpen: Den skal være efterprøvbar, forståelig for andet kvalificeret sundhedspersonale, og knyttet til hvem der faktisk har indført oplysningerne. 

Denne artikel forklarer, hvor ansvarsspørgsmålet opstår, når KI anvendes i journalføring i tandklinik, og hvilke styrings- og dokumentationsprincipper der typisk bør være på plads for at sikre kontrol og sporbarhed i praksis.

Hvad menes med KI-brug i tandpleje?

I journalføringskontekst betyder “KI-brug” ofte, at systemer hjælper med at producere, strukturere eller foreslå journaltekst – uden at det altid opleves som “et KI-værktøj”. Det kan være funktioner som:

• Tale-til-tekst og automatisk transskribering: klinikeren dikterer, systemet skriver udkast.

• Opsummering og strukturering: lange noter komprimeres, eller information foreslås placeret i faste felter.

• Tekstforslag og standardformuleringer: systemet foreslår sætninger baseret på kontekst (for eksempel symptomer, procedurer, tidligere noter).

• Genbrug og autofyld: tidligere journaldata anvendes til at foreslå indhold i nye noter.

Fællesnævneren er, at KI kan påvirke hvad der bliver skrevet, hvordan det bliver formuleret, og hvilke detaljer der vægtes eller udelades. Det gør journalføring mere sårbar for glideeffekter: Udkast kan blive opfattet som “næsten færdig”, og kontrollen kan blive mindre aktiv, end man tror.

Hvor opstår ansvarsspørgsmålet?

Ansvarsspørgsmålet opstår sjældent, fordi “KI begår en fejl” i isolation. Det opstår, når klinikkens praksis ikke tydeligt afgrænser, hvem der har ansvar for indhold, kvalitet og efterprøvbarhed – og når det ikke er muligt at rekonstruere, hvad der faktisk skete.

Typiske situationer er:

1. Når KI producerer tekst, der ser plausibel ud
   Journaltekst kan blive sprogligt korrekt, men fagligt unøjagtig, for generel eller fejlagtigt nuanceret. Dette er særligt relevant ved opsummeringer og tekstforslag, hvor små ændringer kan påvirke, hvad der faktisk dokumenteres.

2. Når det bliver uklart, hvem der har “ført” oplysningerne
   Journalen skal blandt andet gøre det muligt at se, hvem der har indført oplysninger, og den skal være forståelig for andet kvalificeret sundhedspersonale. Hvis journaltekst i praksis bliver “maskinproduceret”, må klinikken stadig kunne knytte indholdet til menneskelig vurdering og ansvar.

3. Når korrektion og rettelse bliver uklart
   Fejl og mangler kan opstå i enhver dokumentationsproces. Samtidig findes der klare forventninger til rettelse af urigtige eller ufuldstændige journaloplysninger og til, at rettelse sker på en sporbar måde (ikke ved at “viske ud” historik). KI-støttet journalføring øger behovet for tydelige rutiner for kvalitetssikring og rettelse.

4. Når dataflow og persondata bliver en del af journalprocessen
   Journalføring indebærer behandling af personoplysninger med grundlæggende principper som nøjagtighed, integritet/fortrolighed og ansvarlighed. KI-funktioner kan ændre, hvor data behandles, hvem der får adgang, og hvad der logges – uden at det er synligt i brugergrænsefladen.

5. Når leverandøransvar og klinikansvar blandes
   Leverandører kan have ansvar i forbindelse med produktets egenskaber, men klinikken skal styre brugen i egen kontekst: hvilke opgaver der støttes, hvem der kan anvende funktionen, og hvordan kvalitet kontrolleres. Dette gælder særligt, hvis en KI-funktion falder ind under “højrisk”-logik i EU AI Act i den konkrete brug; da får virksomheder, der anvender systemet (deployere), egne pligter knyttet til blandt andet menneskelig kontrol, relevante inputdata og logføring. 

Almindelige misforståelser

«KI kan skrive journalen, så længe jeg læser hurtigt igennem»

Hurtig gennemlæsning kan give en falsk tryghed, fordi KI-tekst ofte fremstår konsistent og professionel. Risikoen ligger i detaljerne: forkerte tidsangivelser, ubegrundede konklusioner, udeladelser eller “glidning” i klinisk præcision.

I praksis skal journalføring stadig være en dokumentation af sundhedshjælp og vurderinger, som de faktisk blev foretaget. Krav til journalføring og indhold er knyttet til den, der yder sundhedshjælp, ikke til værktøjet, der hjælper med tekstproduktion. 

«Hvis teksten er genereret af systemet, er det leverandøren, der har ansvaret»

Leverandøransvar kan være relevant på produktniveau, men det ændrer ikke, at klinikken skal kunne stå inde for, hvordan journalføringen faktisk gennemføres: hvilke funktioner der anvendes, hvilke kontrolpunkter der findes, og hvordan fejl opfanges.

Derudover er journalen en del af klinikkens virksomhedsdrift. For eksempel peger Sundhedsstyrelsens kommentarer til journalpligten på, at sundhedsinstitutioner skal udpege en med overordnet ansvar for den enkelte journal, når flere samarbejder. KI-funktioner ændrer ikke dette behov – de kan øge det.

«Journalføring med KI er kun et spørgsmål om datasikkerhed»

Datasikkerhed er én del, men ansvaret handler også om faglig efterprøvbarhed og dokumentationskvalitet. Journalen skal være forståelig for andet kvalificeret sundhedspersonale, og det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne. 

Dette betyder, at KI-indhold ikke blot skal være “sikkert lagret”, men også fagligt præcist, kontekstuelt rigtigt og knyttet til en reel menneskelig vurdering.

«Vi har ikke brug for ekstra sporbarhed – journalen er jo i systemet»

At journalen gemmes elektronisk er ikke det samme som, at processen er sporbar. Ved KI-støttet tekstproduktion kan det blive vigtigt at kunne forklare:

• hvad der var et KI-udkast,

• hvad der blev ændret af behandleren,

• og hvilke vurderinger der blev foretaget før signering.

For visse typer KI-systemer (afhængigt af klassifikation og anvendelsesområde) kan logføring også være en eksplicit forventning efter EU AI Act for deployere af højrisk KI. Pointen i journalføringskontekst er uanset den samme: uden sporbar praksis bliver det vanskeligt at efterprøve kvalitet og ansvar i eftertid.

«Dette løses med en enkel intern retningslinje»

Generelle sætninger som “brug KI med forsigtighed” giver lille styring i en travl klinisk hverdag. KI-støttet journalføring kræver ofte mere konkrete afklaringer: hvornår skal man bruge funktionen, hvornår skal man ikke bruge den, og hvilke minimumskontroller skal gennemføres, før journalen anses som fagligt og dokumentationsmæssigt robust.

Hvad bør være på plads i praksis?

For tandklinikker, der anvender (eller overvejer at anvende) KI i journalføring, er der nogle styringsprincipper, der typisk giver kontrol uden at gøre processerne tunge:

• Kortlægge faktisk brug af KI i journalprocessen
  En enkel oversigt: hvor bruges tale-til-tekst, opsummering eller tekstforslag, og hvad påvirker det i journalen (fritekst, strukturerede felter, kodnings-/procedureregistrering)?

• Tydeligt ansvar for journalindhold og ændringer
  Forankre hvem der har ansvar for kvalitet før signering, og hvordan det overordnede ansvar for journalen håndteres, når flere bidrager. 

• Definerede kontrolpunkter før signering
  Ikke som “ekstraarbejde”, men som en standardiseret kontrol: stemmer fakta, tidslinje, kliniske vurderinger og tiltag? Er teksten præcis og efterprøvbar? Dette bør være tilpasset risikoniveauet i de konkrete KI-funktioner.

• Rutiner for rettelse og håndtering af fejl
  KI kan øge risikoen for systematiske fejl (samme fejltype gentages). Klinikken bør have en praktisk metode til at fange, rette og dokumentere rettelser på, i overensstemmelse med krav om sporbar rettelse (ikke sletning). 

• Persondata- og sikkerhed integreret i journalarbejdet
  Sikre at grundlæggende persondataprincipper som nøjagtighed, integritet/fortrolighed og ansvarlighed rent faktisk er taget højde for i den konkrete løsning og brug. 

• Sporbarhed der kan klare tilsyn og efterprøvning
  Klinikken bør kunne forklare, hvordan KI anvendes i journalføringen på et praktisk niveau: hvad der er automatiseret, hvad der altid kræver menneskelig vurdering, og hvordan man kan dokumentere dette senere.

Acteras rolle i dette

Actera er etableret for at give tandklinikvirksomheder struktur omkring ansvarlig brug af KI. 

Vi arbejder ikke med teknologiudvikling eller kliniske beslutninger, men med styringsstruktur, ansvarsforløb og dokumentation – så KI kan anvendes på en sikker, forudsigelig og efterprøvbar måde. 

Afsluttende betragtning

KI vil i stigende grad blive en del af journalføringshverdagen, ofte som funktioner der “blot findes” i de værktøjer klinikken anvender. Det gør det mere, ikke mindre, vigtigt at have klare rammer for ansvar, kontrol og sporbarhed.

Når journalen skal være forståelig, efterprøvbar og knyttet til, hvem der har indført indholdet, bliver styring af KI-brug et spørgsmål om praksis – ikke teknologi. Med klar rolleforankring og dokumenterede kontrolpunkter bliver det også lettere at håndtere både fejl, tilsyn og ændringer i værktøjer over tid.