KI-beslutningsstøtte i journal: hvordan dokumentere det

Ingress

Kunstig intelligens brukes i økende grad som beslutningsstøtte i helsetjenesten. I tannhelse kan dette være systemer som analyserer røntgenbilder, foreslår journaltekst eller gir anbefalinger i behandlingsplanlegging.

Når slike verktøy påvirker dokumentasjon eller vurderinger i pasientjournalen, oppstår også spørsmål om hvordan teknologien bør dokumenteres.

Denne artikkelen forklarer hvordan KI-beslutningsstøtte kan forstås i journalføringen, og hvilke prinsipper som kan bidra til tydelig ansvar og sporbarhet.

Hva menes med KI-bruk i tannhelse?

KI i tannhelse omfatter systemer som analyserer informasjon eller genererer forslag basert på statistiske modeller eller maskinlæring.

Beslutningsstøtte kan blant annet innebære at et system:

• markerer mulige funn i røntgenbilder

• foreslår formuleringer i journaltekst

• analyserer kliniske data

• foreslår behandlingsalternativer

I slike situasjoner genererer systemet et forslag eller en analyse som kan inngå i klinikerens vurderingsgrunnlag.

Selv om teknologien kan bidra med analyse eller struktur, ligger det kliniske ansvaret fortsatt hos helsepersonellet. KI fungerer derfor som støtte til vurderingen, ikke som erstatning for den. 

Hvor oppstår ansvarsspørsmålet?

Ansvarsspørsmål oppstår når KI påvirker hva som skrives i journalen eller hvilke vurderinger som dokumenteres.

Dette kan for eksempel skje når:

• et system genererer forslag til journaltekst

• KI markerer mulige funn som klinikeren vurderer

• analyser fra systemet brukes som del av vurderingsgrunnlaget

I slike situasjoner kan det bli uklart:

• hvor mye av vurderingen som kommer fra systemet

• hva som er klinikerens egen vurdering

• hvordan teknologien har påvirket dokumentasjonen

Journalen er et sentralt dokument både for pasientbehandling, kvalitetssikring og etterprøvbarhet. Derfor er det viktig at bruken av KI-beslutningsstøtte kan forstås i ettertid.

Vanlige misforståelser

«Hvis KI hjelper med journaltekst, trenger det ikke dokumenteres»

Når et system genererer eller foreslår tekst, kan det påvirke hvordan informasjon formuleres og tolkes.

Selv om klinikeren godkjenner teksten, kan det være relevant å forstå hvilken rolle systemet har hatt i prosessen.

«KI-beslutningsstøtte betyr at systemet tar beslutningen»

Beslutningsstøtte betyr ikke at systemet fatter beslutninger.

Systemet kan gi analyser eller forslag, men den faglige vurderingen og ansvaret ligger fortsatt hos klinikeren.

«Hvis systemet er integrert i journalsystemet, er dokumentasjon unødvendig»

Integrasjon i journalsystemet gjør teknologien mindre synlig, men ikke mindre relevant.

Tvert imot kan det bli enda viktigere å forstå hvordan slike funksjoner påvirker dokumentasjonen.

«Dette gjelder bare avansert diagnostisk KI»

Selv enkle funksjoner, som forslag til formuleringer eller struktur i journalen, kan påvirke hvordan informasjon presenteres.

Derfor kan også slike systemer være relevante når man vurderer dokumentasjon.

Hva bør være på plass i praksis?

Dokumentasjon av KI-beslutningsstøtte i journal trenger ikke være omfattende, men bør bidra til tydelighet rundt teknologiens rolle.

Noen prinsipper går ofte igjen.

Tydelig faglig vurdering

Journalen bør tydelig reflektere klinikerens egen vurdering.

KI kan bidra med analyse eller forslag, men den kliniske konklusjonen bør fremstå som en faglig vurdering fra behandleren.

Forståelig rolle for teknologien

Det bør være mulig å forstå at teknologi har vært brukt som støtte i vurderingen, uten at systemets rolle fremstår som en selvstendig beslutningstaker.

Sporbarhet i arbeidsprosessen

Virksomheten kan ha rutiner eller systembeskrivelser som forklarer hvordan KI brukes i journalprosessen.

Dette gjør det lettere å forstå arbeidsflyten dersom journalen senere gjennomgås.

Mulighet for overstyring

Klinikeren bør kunne endre eller avvise forslag fra systemet.

Dokumentasjon kan beskrive hvordan dette skjer i praksis, for eksempel at forslag fra systemet alltid vurderes før de eventuelt tas inn i journalen.

Forankring i klinikkens styringsstruktur

Bruken av KI-beslutningsstøtte bør være kjent i virksomheten og inngå i klinikkens oversikt over KI-systemer.

Dette gjør det lettere å forklare teknologiens rolle overfor både ansatte og tilsynsmyndigheter.

Acteras rolle i dette

Actera er etablert for å gi tannhelsevirksomheter struktur rundt ansvarlig bruk av KI.

Vi jobber ikke med teknologiutvikling eller kliniske beslutninger, men med styringsstruktur, ansvarslinjer og dokumentasjon – slik at KI kan brukes på en trygg, forutsigbar og etterprøvbar måte.

Avsluttende betraktning

KI-beslutningsstøtte vil sannsynligvis bli en stadig mer integrert del av journalsystemer i helse.

Når teknologien påvirker hvordan vurderinger dokumenteres, blir det viktig å forstå og synliggjøre dens rolle.

Tydelig dokumentasjon bidrar til sporbarhet, faglig ansvar og bedre forståelse av hvordan teknologi og klinisk vurdering virker sammen i praksis.